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关于医保基金安全的相关知识

发布时间:2020-06-28打印文章

1.为啥要打击欺诈骗取医保基金的行为?

答:医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益。

2.涉及定点医疗机构的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答:(1)虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;

(2)为参保人员提供虚假发票的;

(3)将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障保障基金支付范围的;

(4)为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;

(5)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

(5)挂名住院的;

(7)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等套取医保基金支出的。

3.涉及定点零售药店的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答:(1)盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

(2)为参保人员串换药品、耗材、物品等套取医保基金支出的;

(3)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

(4)为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

4.涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答:(1)伪造虚假医疗服务票据,骗取医保基金的;

(2)将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

(3)非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的。

5.涉及医疗保障局经办机构工作人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答:(1)为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;

(2)违反规定支付医保费用的;

(3)经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金的。

6.有哪些举报形式呢?

答:两种举报形式任选其一。

(1)实名举报:是指提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举,揭发行为。

(2)匿名举报:是指不提供真实身份的举报行为,如举报人希望获得举报奖励,可以提 供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,医疗保障部门确认身份后,可兑现举报奖励。

7.定点医疗机构通过奖励现金、免费食宿、减免费用等手段诱导参保人员住院是否属于欺诈骗取医保基金违法行为?

答:属于欺诈骗保行为。定点医疗机构通过虚假宣传、社区体检、优惠减免等手段骗取参保人员住院获得医保报销收入。主要问题在于夸大疗效、夸大病情将不需要住院治疗的医保对象收治入院,增加患者医疗负担;优惠减免甚至“零自费”诱导医保对象住院,骗取医保基金且对患者造成医疗隐患。

8.能否将自己的医保证件借给他人或医院办理住院登记报销?

答:不能。出借本人医保证件给他人或医院办理医保住院报销的行为属欺诈骗保违法行为。定点医疗机构利用医保对象身份伪造住院登记、临床病历、诊疗明细和虚记费用等手段通过住院报销骗取医保基金,属于严重的违法行为。

9.医保卡能在定点医疗机构或药店购买生活用品或取现金吗?

答:不能。医保卡主要用于支付定点医疗机构门诊、定点药店的购药费用、支付门诊慢性病(规定病种),不能刷卡购买生活用品和套取现金。

10.城镇职工医疗保障出现欠费后对医保待遇有什么影响?

答:除用人单位职工和领取失业保险金人员外,其他人员首次参加城镇职工医疗保险的,从缴费之日起满3个月后开始享受待遇;欠费3个月之内的参保人员,从足额补缴的次月开始享受待遇:欠费超过三个月的,从足额补缴之日起3个月后开始享受待遇。欠费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。用人单位为按规定为职工缴纳基本医疗保险费的,职工患病发生的医疗费用由用人单位按照城镇职工基本医疗保险政策规定的标准予以支付。

11.大病医疗保险待遇如何享受?

答:参保城镇职工、城乡居民的人员在一个自然年度内,合规医疗费用个人负担累计超过12000元(不含基本医疗保险住院起付线)以上部分,纳入城镇职工、城乡居民大病保险报销范围,分段按比例报销、按次结算。个人负担金额累计在12000元至30000元赔付55%,30001至100000元赔付65%,100001元及以上赔付75%。一个保险年度内每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。

农村贫困人口大病保险起付线为5000元,分段报销比例为65%、70%、80%。

12.那些人可以办理异地就医联网结算?

答:四类人员可以办理异地就医联网结算:一是退休后在异地居住并且户籍迁入定居地的参保人员;而是退休后在异地居住生活并且在当地居住一年以上的参保人员;三是用人单位派驻异地工作一年以上且符合参保地规定的参保人员;四是符合参保地转诊规定的参保人员。

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